اعداد دروغ نمیگویند، اما همه واقعیت را نیز بازتاب نمیدهند
روایت پنهان خسارت در صنعت بیمه
نقطه عزیمت این تحلیل، تاکید بر این واقعیت است که اعلام رشد بیش از ۷۴درصدی مبلغ خسارت پرداختی صنعت بیمه در هشتماهه نخست سال اگر بهصورت منفک از بستر کلان اقتصادی و ساختار درونصنفی بازار تفسیر شود، میتواند گمراهکننده باشد. چنین افزایشی در ظاهر شوکآور است لکن معنای واقعی آن زمانی آشکار میشود که در نسبت با متغیرهایی همچون نرخ تورم عمومی، تغییر ترکیب پرتفوی، تحولات هزینهای در رشتههای اصلی و سازوکارهای قیمتگذاری خوانده شود. اقتصاد کشور که طی همین دوره با شتاب تورمی بالاتر از سالهای گذشته مواجه بوده، بدیهی است که بخشی از افزایش مبلغ خسارت، بازتاب مستقیم کاهش ارزش پول و رشد اسمی هزینهها باشد. خدمات درمانی، قطعات خودرو، دستمزد نیروی انسانی و حتی هزینههای جانبی رسیدگی به خسارت همگی تحتتاثیر تورم افزایش یافتهاند و صنعت بیمه نمیتواند خود را از این موج جدا بداند.
با این همه تقلیل کل رشد خسارت به تورم، نوعی سادهسازی تحلیلی است که خطر نادیده گرفتن عوامل ساختاری را در پی دارد. اگر فرض شود تورم تنها محرک افزایش خسارت بودهاست، انتظار منطقی آن بود که تعداد پروندههای خسارت نیز رشدی همراستا یا دستکم نزدیک به رشد مبلغ خسارت تجربه کند چراکه تورم، قیمت واحد خدمات یا کالا و نه الزاما فراوانی وقوع خسارت را بالا میبرد. لکن دادههای منتشرشده نشان میدهد که چنین همراستاییای وجود ندارد و میان رشد مبلغ خسارت و رشد تعداد پروندهها شکافی معنادار شکل گرفتهاست. این شکاف خود نشانهای است از آنکه علاوهبر افزایش قیمتها، عوامل دیگری در حال تشدید هزینه متوسط هر خسارت هستند که به رفتار استفاده از پوشش بیمه، کیفیت کنترل هزینه و حتی نحوه ثبت و پردازش خسارت بازمیگردد.
اهمیت این شکاف زمانی دوچندان میشود که به رشته درمان به صورت ویژه نگریسته شود. فاصله میان رشد مبلغ خسارت و رشد تعداد موارد در این رشته به سطحی رسیده که دیگر نمیتوان آن را فقط به افزایش تعرفهها یا تورم پزشکی (Medical Inflation) نسبت داد. واقعیت این است که درمان بهواسطه ماهیت مصرفی و پیوسته خدمات، بیش از سایر رشتهها در معرض پدیدههایی مانند افزایش شدت خسارت، تقاضای القایی و ضعف سازوکارهای کنترلی قرار دارد، لذا شکاف مشاهدهشده هم نشانه گرانترشدن خدمات و هم علامتی از تغییر در الگوی مصرف، ساختار قراردادها و کیفیت مدیریت هزینه در این رشته است. نادیده گرفتن این تمایز و پناه بردن به توضیح کلی تورم، به معنای چشمپوشی ازمسالهای عمیقتر است که اگر بهدرستی فهم نشود، در دورههای بعدی به شکل فشار فزاینده بر پایداری مالی شرکتهای بیمه گر و تشدید نارضایتی بیمهگذاران بروز خواهد کرد.
سالهاست که بیمه درمان تکمیلی در صنعت بیمه کشور بهتدریج و بیسروصدا، از جایگاه یک رشته حمایتی و رفاهی مطلق فاصله گرفته و به موتور اصلی جریان خسارت در بازار تبدیل شدهاست. این دگرگونی علاوهبر یک تغییر ناگهانی حاصل انباشت تصمیمات نادرست، فشارهای رقابتی و نادیدهگرفتن واقعیتهای اقتصادی طی سالیان متمادی است. امروز مطابق با گزارش رسمی بیمه مرکزی، سهم خسارت بیمههای درمان تکمیلی بیش از ۴۱درصد از کل خسارت پرداختی صنعت بیمه و نزدیک به ۹۳درصد از کل تعداد پروندههای خسارت است و دیگر تردیدی باقی نمیماند که هر تحلیل از وضعیت خسارت صنعت بیمه، اگر رشته درمان را در مرکز توجه خود قرار ندهد، تحلیلی ناقص و حتی گمراهکننده خواهد بود. رشته درمان بزرگترین مصرفکننده منابع خسارتی است و الگوی رفتاری آن نیز منطق کلی صنعت بیمه را نیز تحتتاثیر قرار داده است. علیهذا مساله اصلی فقط بزرگ بودن سهم درمان نیست و آنچه آن را به یک مساله ساختاری بدل میکند، الگوی رشدی است که این رشته به بازار تحمیل کردهاست. مقایسه رشد بیش از ۷۰درصدی مبلغ خسارت درمان با رشد حدود ۲۲درصدی تعداد پروندهها در بازه زمانی مشابه نشان میدهد که مساله اصلی در فراوانی خسارت خلاصه نمیشود و در شدت خسارت نهفته است.
به بیان دیگر متوسط هزینه هر پرونده با سرعتی بهمراتب بیشتر از تعداد مراجعات افزایشیافته و این همان نقطهای است که زنگ خطر بهصدا درمیآید. این افزایش شدت خسارت (loss severity) نشانهای است از آنکه نظام بیمه درمان با پدیدهای فراتر از افزایش ساده قیمت خدمات مواجه است. بدیهی است که تورم پزشکی در کشور که بهطور معمول از تورم عمومی نیز پیشی میگیرد، بخشی از این افزایش را توضیح میدهد. رشد تعرفهها، افزایش هزینه تجهیزات، دستمزد کادر درمان و هزینههای جانبی ارائه خدمت، همگی فشار صعودی بر مبلغ خسارت وارد میکنند، اما نسبتدادن کل این شکاف به تورم پزشکی نوعی سادهسازی تحلیلی است که ما را از دیدن ریشههای عمیقتر بازمیدارد. آنچه در واقعیت رخ میدهد، برهمکنش تورم با ساختار معیوب قراردادهای درمانی، نظام پرداخت به ارائهدهندگان خدمت و ضعف مزمن در مدیریت هزینه در شرکتهای بیمه گر است که اثر آن در جهش هزینه هر پرونده آشکار میشود. برخی قراردادهای درمان گروهی نیز با نرخهایی منعقد میشوند که از همان ابتدا با واقعیت هزینهای فاصله معنادار دارند. این فاصله نه از سر خطای محاسباتی، بلکه نتیجه فشار شدید رقابتی میان بیمهگران برای حفظ یا تصاحب پرتفوی است، لذا نرخگذاری بیش از آنکه تابع برآورد فنی ریسک و هزینه باشد، تابع ملاحظات تجاری کوتاهمدت میشود.
شرکت بیمه گر آگاهانه یا ناخواسته، حاشیه فنی قرارداد را فدا میکند تا سهم بازار خود را حفظ کند که در عمل به صفر یا حتی منفی میرسد. پیامد این وضعیت آن است که قرارداد از همان روز نخست در برابر هر شوک قیمتی بیدفاع است، لذا هر افزایش هزینهای چه در قالب رشد تعرفههای رسمی و چه در قالب هزینههای غیررسمی و جانبی بهطور مستقیم و بدون هیچ سپری به خسارت منتقل میشود. وقتی قرارداد فاقد ابزارهای موثر کنترل هزینه است، بیمهگر نقش پرداختکننده منفعل را ایفا میکند. فقدان سقفهای معنادار تعهد، فرانشیزهای واقعی که رفتار مصرف را اصلاح کند، یا نظام ارجاع کارآمد که مسیر استفاده از خدمات را مدیریت کند باعث میشود افزایش قیمت خدمات بهصورت خطی و بیواسطه در مبلغ خسارت منعکس شود، حتی اگر تعداد مراجعات ثابت بماند، هزینه کل با شتابی فزاینده رشد خواهد کرد.
موضوع دیگری که در گزارش بیمه مرکزی به آن اشارهشده، شیوه ثبت و گزارش خسارت در رشته درمان خود عاملی تعیینکننده در پیچیدهشدن تحلیلهاست. در بسیاری از شرکتهای بیمهگر حواله بهجای پرونده بهعنوان واحد شمارش خسارت ثبت میشود و همین تفاوت به ظاهر فنی، پیامدهای تحلیلی مهمی بههمراه دارد. تفکیک یک پرونده درمانی به چند حواله خُرد میتواند نسبت میان رشد مبلغ خسارت و رشد تعداد موارد را دچار اعوجاج کند و تصویر نادرستی از شدت یا فراوانی خسارت ارائه دهد.
این ناهمگنی در تعاریف، مقایسه معتبر میان بیمهگران و حتی تحلیل روند عملکرد یک شرکت بیمه گر در طول زمان را با اختلال مواجه میسازد و موجب میشود نسبتها و میانگینها کارکرد روشنگر خود را از دست بدهند، لذا هر قضاوتی درباره کارآیی مدیریت خسارت در بیمههای درمان تکمیلی بدون استانداردسازی دادهها و تعاریف، مستعد خطای تحلیلی است. مساله بیمههای درمان تکمیلی بیش از آنکه به افزایش هزینه محدود باشد، به شفافیت اطلاعاتی، انضباط قراردادی و بازتعریف ابزارهای کنترلی بازمیگردد که تا سامان نیابند، درمان همچنان منبع اصلی بازتولید خسارت در صنعت بیمه خواهد بود.
تمرکز پرتفوی اگرچه کمتر موردتوجه قرار میگیرد، نقش محوری در توضیح منطق افزایش خسارت در صنعت بیمه دارد. ساختار صنعت بیمه نشان میدهد بخش عمده حقبیمه و خسارت در چند رشته محدود مانند درمان، شخص ثالث و بدنه متمرکز شده و این تمرکز ریسک نوسان خسارت را تشدید میکند. نبود تنوع پرتفوی باعث میشود شوکهای هزینهای در این رشتهها بهطور مستقیم کل تراز فنی شرکت را تحتفشار قرار دهد و امکان جبران زیان از سایر رشتهها از میان برود.
اهمیت موضوع زمانی مضاعف میشود که این رشتهها تقاضای کمکشش و محدودیتهای شدید مقرراتی در قیمتگذاری دارند؛ بهگونهای که بیمهگر توان انتقال ریسک یا تعدیل نرخ متناسب با رشد هزینهها را از دست میدهد و افزایش هزینهها بیواسطه در نسبت خسارت منعکس میشود. پیامد این وضعیت بهویژه در شرکتهایی با سهم بالای درمان، افزایش نسبت خسارت تا سطوحی است که سودآوری فنی را بهطور عملی ناممکن میسازد و حتی اتکای موقت به درآمد سرمایهگذاری نیز فرسایش هسته فنی فعالیت را جبران نمیکند. تجربه بازار نشان میدهد تمرکز بر رشد حجم و سهم بازار بدون توسعه همزمان ابزارهای کنترلی و مدیریت ریسک به انباشت زیان پنهان میانجامد. مدیریت ریسک در بیمههای درمان تکمیلی بیش از برآورد احتمال حادثه به کنترل نحوه مصرف خدمات، فرآیندهای رسیدگی، قرارداد با مراکز درمانی و آموزش بیمهگذاران وابسته است که ضعف در این حلقهها زمینه افزایش هزینههای القایی، تقلبهای خُرد و تشدید پدیده خطر اخلاقی را فراهم میکند.
بررسی عملکرد بیمهگرانی که سهم بالایی از خسارت درمان را پرداخت کردهاند نشان میدهد رشد سریع پرتفوی در بسیاری از موارد با سرمایهگذاری ناکافی در زیرساختهای کنترلی همراه بوده و افزایش حجم عملیات بهاشتباه بهعنوان مزیت رقابتی تلقی شدهاست. هر واحد رشد پرتفوی درمان بدون تقویت همزمان کنترل هزینه و فرآیندها در عمل به افزایش تصاعدی هزینههای پنهان میانجامد و تمرکز پرتفوی را از ابزار مدیریت ریسک به عامل ناپایداری مالی تبدیل میکند. شکاف میان رشد مبلغ خسارت و رشد تعداد پروندهها نیز نشانه افزایش متوسط هزینه هر پرونده و فشار فزاینده بر ذخایر فنی و نقدینگی بیمهگران است که در شرایط وصول اقساطی حقبیمه میتواند به تنگنای نقدینگی حتی در شرکتهای به ظاهر در حال رشد منجر شود. این وضعیت در میانمدت فرآیند قیمتگذاری را با عدمقطعیت مواجه میکند و بیمهگر را میان دو انتخاب پرریسک افزایش بیشازحد نرخها با پیامد کاهش تقاضا یا تثبیت نرخها و تولید زیان انباشته قرار میدهد. همزمان ضعف کنترل هزینه زمینه بروز رفتارهای فرصتطلبانه در زنجیره درمان را تقویت کرده و با افزایش هزینه هر پرونده، چرخه معیوبی از رشد خسارت، نارضایتی بیمهگذاران و نرخگذاری غیرفنی را بازتولید میکند، لذا این شکاف یکی از مهمترین نشانههای هشداردهنده درباره پایداری مالی صنعت بیمه بهشمار میرود.
اینجا باید به نسبت خسارت نیز اشاره کرد که یکی از پرکاربردترین و در عین حال بحثبرانگیزترین شاخصهای ارزیابی عملکرد در صنعت بیمه است که جذابیت آن در ارائه تصویری سریع و فشرده از تعادل فنی نهفته است، لکن همین سادگی میتواند در دورههای کوتاهمدت به نقطه ضعف جدی تبدیل شود. این نسبت در گزارشهای کمتر از یک سال بهشدت تحتتاثیر زمانبندی پرداخت خسارتها، تاخیر در تسویه تعهدات بزرگ و سیاستهای داخلی شرکتهای بیمه گر قرار میگیرد و ممکن است تصویری مصنوعی از بهبود یا وخامت عملکرد ارائه دهد. افزون بر این رفتار نسبت خسارت به ماهیت رشته بیمهای وابسته است بهطوری که در رشتههایی با جریان پیوسته خسارت همانند درمان، پایداری ظاهری این نسبت لزوما نشانه کنترل واقعی هزینه یا کارآیی مدیریت ریسک نیست و در رشتههای کمتعداد اما پرهزینه، نوسانهای شدید آن بیشتر بازتاب وقوع چند حادثه خاص بجای کیفیت مدیریت است.
حتی در بیمههای درمان تکمیلی نیز بدونتوجه به سطح تعهدات، گستره پوشش، فرانشیزها و ترکیب بیمهگذاران، تفسیر مکانیکی نسبت خسارت میتواند گمراهکننده باشد؛ چراکه نسبت بالا یا پایین الزاما به معنای ضعف یا قوت مدیریتی نیست. تمرکز صرف برمیانگینهای کلان، ناهمگنی عملکرد میان شرکتها و حتی میان قراردادهای یک شرکت را پنهان میکند و ممکن است زیانهای پنهان در رشتههای پرحجم را نادیده بگیرد که در بلندمدت بنیان فنی و ظرفیت ریسکپذیری بیمهگر را فرسایش میدهند، لذا نسبت خسارت بدون در نظر گرفتن سایر اجزای ساختار هزینه همچون هزینههای اداری، کارمزد فروش و هزینه سرمایه تصویر کاملی از سلامت مالی ارائه نمیدهد و اتکای صرف به آن میتواند به احساس امنیت کاذب در تصمیمگیری منجر شود.
تداوم روند فعلی افزایش خسارت بهویژه در بیمههای درمان تکمیلی تهدید جدی برای پایداری مالی شرکتهای بیمهگر بهشمار میرود، زیرا رشد سریع هزینهها در کنار محدودیتهای ساختاری افزایش نرخ، بهطور مستقیم پایههای توانگری مالی را تضعیف میکند. این فشار اگرچه به صورت آنی در صورتهای مالی نمایان نمیشود لکن بهصورت تجمعی حاشیه امن بیمهگران را فرسایش داده و ظرفیت جذب شوکهای آتی را کاهش میدهد. واکنشهای کوتاهمدت و تدافعی همچون تاخیر در پرداخت خسارت یا سختگیریهای ناگهانی هرچند در ظاهر به بهبود نقدینگی کمک میکند، در عمل اعتماد بیمهگذاران و ارائهدهندگان خدمت را تضعیف کرده و با افزایش هزینههای مبادله، یک چرخه معیوب و مارپیچ ریسک ایجاد میکند.
این وضعیت برای نهاد ناظر نیز زنگ خطر جدی است چراکه کنترلهای مقطعی و محدودیتهای قیمتی بدون اصلاح ساختار هزینه، طراحی قراردادها و مدیریت ریسک فشار را به ترازنامه شرکتها منتقل کرده و ریسک نکول یا رفتارهای ناسازگار با ثبات بازار را تشدید میکند، لذا نقش بیمه مرکزی از جمعآوری آمار فراتر رفته و به تنظیمگری فعال مبتنی بر شفافیت داده، استانداردسازی تعاریف و نفوذ نظارت به سطح فرآیندها گره میخورد. بدون زبان مشترک آماری، تعریف یکنواخت شاخصها و تمرکز بر رفتارها و سازوکارهای عملیاتی، امکان تشخیص ریشههای افزایش هزینه و تمایز میان تورم، تغییر الگوی مصرف و ناکارآیی فرآیندی وجود ندارد، لذا پایداری صنعت بیمه نیازمند پاسخهای ساختاری و حکمرانی دادهمحور است و تعلل در این مسیر، هزینههای آینده را بهمراتب سنگینتر خواهد کرد.
باید عنوان کرد که افزایش خسارت در بیمههای درمان تکمیلی پدیده دووجهی است که از منظر حقوق بیمهگذاران نمیتوان آن را بهطور مطلق مثبت یا منفی دانست. از یکسو رشد مبلغ خسارت میتواند نشانه بهبود دسترسی به خدمات درمانی، پوشش واقعیتر هزینهها و تقویت نقش حمایتی بیمه گر در برابر تورم بالای درمان باشد.
از سوی دیگر اگر این افزایش ناشی از ناکارآیی ساختارها، هزینههای القایی و ضعف کنترل فرآیند باشد، بار مالی آن دیر یا زود از طریق افزایش حقبیمه، کاهش کیفیت پوشش، افزایش فرانشیز یا محدودیت تعهدات به بیمهگذار منتقل میشود. این وضعیت در بستر عدمتقارن اطلاعات تشدید میشود زیرا بیمهگذار ابزار لازم برای تشخیص اینکه افزایش هزینهها حاصل درمان ضروری یا اتلاف منابع بوده را در اختیار ندارد، لذا خطر آن وجود دارد که افزایش خسارت بهاشتباه بهعنوان بهبود حمایت تفسیر شود و قدرت مطالبهگری بیمهگذار تضعیف گردد. آنچه برای بیمهگذار اهمیت اساسی دارد، نه صرف افزایش یا کاهش خسارت، بلکه شفافیت در منشأ این افزایش است که مشخص کند هزینههای پرداختشده به ارتقای امنیت درمانی انجامیده یا پیامد ضعف سیستم بودهاست. اعتماد بیمهگذاران بدون این شفافیت فرسایش مییابد و احساس بیعدالتی تقویت میشود. مواجهه سازنده با این وضعیت مستلزم تفکیک دقیق اثر تورم از عوامل رفتاری و ساختاری، استانداردسازی گزارشدهی و تقویت کنترل هزینه از طریق اصلاح قراردادها، بهکارگیری ابزارهای دیجیتال و آموزش بیمهگذاران است.
باید پذیرفت که رشته درمان بهعنوان بزرگترین منبع خسارت صنعت بیمه کشور نه یک مساله موقتی، بلکه یک چالش ساختاری است. مواجهه با این چالش، نیازمند تغییر نگاه از مدیریت پسینی خسارت به مدیریت پیشینی ریسک و هزینه است. تا زمانیکه افزایش خسارت فقط بهعنوان یک عدد در گزارشها دیده شود و نه بهعنوان نشانهای از اختلال در سازوکارها، صنعت بیمه در چرخهای از رشد اسمی، زیان پنهان و اصلاحات مقطعی گرفتار خواهد ماند. این یادداشت دعوتی است به خروج از این چرخه و آغاز گفتوگوی جدیتر درباره آیندهای که در آن، رشد خسارت تهدیدی برای پایداری نبوده و بازتابی از کارآیی و ارزشآفرینی واقعی بیمه باشد.
* عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه
